“Dat geeft meteen wel een beeld bij van onze oudere medemens die het allemaal nog wel redt thuis maar wat toch wel een heel wankel evenwicht geeft. Waarvan je weet er hoeft maar iets te gebeuren en het loopt uit de hand. “

 

Hoe is de projectgroep gestart of wie heeft daar het initiatief in genomen? 

In aanvang is er een financiering vanuit de organisatie ZonMw geweest (ZonMw,2011). Vervolgens gaat iedereen op zoek naar financiering van soort gelijke projecten. Als je dan landelijk kijkt zijn er meerdere projecten zoals in Nijmegen. Het is daar anders georganiseerd. Ze maken in Nijmegen gebruik van de praktijkondersteuners van de huisartsen, die de groep kwetsbare ouderen, in kaart brachten. Vanuit het onderzoek van ZonMw wordt gekeken naar wat de resultaten van het project zijn. Ze onderzoeken of ze de oudere van de positie kwetsbaar naar niet kwetsbaar kunnen krijgen. Je ziet vaak dat die overgang er niet is. De oudere blijft kwetsbaar. Je hebt hem alleen beter in beeld.

 

In Groningen is een groot project; Goud voor oud. Ken je dat?

Een mooie naam voor een project. Er zijn binnen dat project veel interventies op het gebied van preventie bijvoorbeeld valpreventie. Als ze deelnemen aan het project mogen ze ook deelnemen aan bepaalde sociale activiteiten. Dat zorgt ervoor dat mensen erbij willen horen. Die zeggen dan tegen elkaar; ‘ben je ook bij ‘Goud voor oud’. Doordat ze ergens bij horen, lukt het om mensen actief te krijgen. Ze krijgen informatie, ze krijgen iets leuks aangeboden.

 

Hoe is het project ‘kwetsbare ouderen’ ,in de regio Helmond georganiseerd?

Het regionale project van de huisartsenvereniging is groot. 1% van de huisartsenpopulatie wordt aangemeld als kwetsbare oudere. Dus dat zijn in totaal zo’n twaalf honderd mensen in de regio, die deel uitmaken van de selectie uit de aangesloten huisartsen. Dat wil niet zeggen dat bij al deze mensen een Trazag afgenomen wordt. Dat wil ook niet zeggen dat bij al deze mensen een vervolgtraject in gang gezet wordt. Sommige mensen hebben zelfs al een indicatie in het kader van de wet langdurige zorg. Bijvoorbeeld cliënten vanuit het verzorgingshuis. Deze mensen zijn toch aangemeld maar dat hoort eigenlijk niet bij onze selectie voor mensen in de thuiszorg. Deze mensen zijn aangemeld voor opname in het ziekenhuis zodat er wordt opgelet dat het iemand betreft die kwetsbaar is door de vele gezondheidsrisico’s. Het is dus veelomvattender en groter dan de wijkzorg. Maar door dat labeltje van kwetsbare oudere is het de bedoeling dat deze mensen anders benadert worden in de ketenzorg en samenwerking met het ziekenhuis. Ze gaan beter het traject van ziekenhuis opname in en gaan ook beter naar huis.

“Het is dus veelomvattender en groter dan de wijkzorg. Maar door dat labeltje van kwetsbare oudere is het de bedoeling dat deze mensen anders benadert worden in de ketenzorg en samenwerking met het ziekenhuis.”

 

Wat vind je van de organisatie rondom het project, wat vind je van de aanmelding via de huisarts? 

De aanmelding via de huisarts is goed. Deze heeft de signaalfunctie. Maar ziet zijn patiënt maar kort en heeft soms ook geen contact met het netwerk van de klant. Dus daarin kunnen wij een goede rol vervullen. De Trazag is heel erg uitgebreid dus daar komen dingen uit naar voren die de huisarts niet in beeld had.

Als ze via een andere weg dan de huisarts, bij ons bekend zijn kunnen wij ze aanmelden. De mensen die kwetsbaar zijn en die niet naar de huisarts gaan komen vanzelf wel in beeld.

Omdat huisartsen deel nemen aan het project zie je ook wel een groei ontstaan in aanmelden van ouderen.

 

Wat zijn de voordelen van het project? 

We krijgen als wijkverpleegkundigen door het afnemen van de Trazag goed zicht op de gezondheidsrisico’s. Als een patiënt gewoon zelf naar de huisarts gaat dan ziet de huisarts de woonomgeving al niet. Als wij binnen komen dan zie je van alles, je ruikt, je doet een indruk op. Denk aan de keuken, hoe ziet het er uit. Het is het complete plaatje waardoor je in eerste instantie al een beetje aftast in het contact met de oudere. Je probeert contact te leggen met de mantelzorger. Je probeert erachter te komen van wat de patiënt nog wil. Ik tracht te achterhalen of deze nog wel tevreden is met zijn woonsituatie. Dat is het vooral. Dat zal een huisarts niet zo snel bespreken. Wat het grote voordeel nu is dat er een samenwerkingsrelatie is tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige. Dus dat je daarin laagdrempelig elkaar weet te vinden. En de informatie overdracht tussen ons veel beter verloopt

 

“Als een patiënt gewoon zelf naar de huisarts gaat dan ziet de huisarts de woonomgeving al niet. Als wij binnen komen dan zie je van alles, je ruikt, je doet een indruk op.”

 

Het is wel verschillend georganiseerd per huisartsenpraktijk. Het is maar net wat de afspraken zijn met de huisarts. Bij sommige praktijken zie je ook de ontwikkelingen ontstaan dat er standaard een apotheker en fysiotherapeut wordt betrokken bij de bespreking van de patiënt. Het is maar net hoe de samenwerkingsverbanden zijn vorm gegeven.

Dat levert meer kennis op wat kunnen we doen. Wat kan er bijvoorbeeld in de medicatie worden bijgesteld. Er kan kritisch gekeken worden naar de zorg rondom de oudere patiënt. Dat levert betere zorg op. Je kunt kijken wat is de beste zorg is in zijn/haar situatie.

 

“Er kan kritisch gekeken worden naar de zorg rondom de oudere patiënt. Dat levert betere zorg op. Je kunt kijken wat de beste zorg is in zijn/ haar situatie.”

 
Dus je probeert mensen ook wel uit de zorg te houden? 

Ja ja, ook wel door mensen bewust te maken van het feit dat ze oud worden. Deze vroeg signalering zorgt ervoor dat de oudere patiënt al eerder gaat nadenken. Vaak al voordat iemand gebruik gaat maken van thuiszorg. Iemand gaat zich afvragen: “wil ik hier blijven wonen en welke keuzes kan ik dan gaan maken”. En ze kunnen hun keuze ook al veel eerder kenbaar maken. Kijk, als je vanuit het ziekenhuis terug naar huis komt, dan zijn er al een aantal dingen een feit geworden. Soms kun je niet eens meer terug naar je eigen huis. Als het wel je wens is om naar huis te gaan kun je daar veel beter rekening mee houden. Dus dat zijn dingen, ja die kun je eigenlijk niet meten. Ik denk wel dat het belangrijk is. Je kunt ook zeggen, goh als ik heel erg ziek ben dan wil ik niet meer naar een ziekenhuis. Dan is het al veel eerder besproken.

 

Hoe doe je dat dan? Hoeveel gesprekken heb je? Betrek je er anderen bij?

 Ja, ik kan er anderen bij betrekken. Formeel neem je de Trazag af en geef je de zorgvragen ook aan de huisarts. Uit de terug koppeling met de huisarts kunnen nieuwe vragen uit komen. Dat je terug gaat om informatie te geven over techniek van medicatie, bijvoorbeeld over inhalatie therapie ofzo. Het kan ook zijn dat je alles in kaart hebt gebracht en de acties hebt uitgezet. Dan laat ik het rusten. Later kan er opnieuw een vraag komen. Dan komt iemand terug in je actieve lijstje omdat er iets aan de hand is. Dat gebeurt dan heeft iemand bijvoorbeeld toch blijvend begeleiding nodig bij medicatie.

Het is niet zo dat je continue bij al de mensen die je hebt gezien bezig bent.

 

We hebben het over de voordelen gehad. Wat zijn volgens jou de beperkingen?

Sommige problemen signaleer je samen met de patiënt. Vervolgens verandert er niet direct iets aan de situatie. Het probleem van eenzaamheid bij oudere mensen, vind ik zelf wel lastig. Mensen geven wel aan dat ze eenzaam zijn. Dan ga je samen kijken welke activiteiten zijn er in de buurt. Wat zijn de mogelijkheden. Ja, en dan toch willen mensen vaak niets ondernemen.

Dan lijkt het of de oudere patiënt onvoldoende gemotiveerd is. Of  praktische zaken kunnen mensen tegen houden om naar een activiteit  te gaan. Ik vermoed dat er ook mensen zijn die nooit actief zijn geweest in hun leven. Misschien durven ze niet zo goed en zijn ze nooit op activiteiten zijn afgestapt in hun eentje. Dat is wel interessant om naar te kijken wat het nu zo moeilijk maakt om deel te nemen aan activiteiten.

Hetzelfde geldt voor adviezen over het voorkomen van vallen. Ook voor adviezen over bewegen. Ik heb een tijdje gedacht; mijn speerpunt wordt om mensen te adviseren om meer te gaan bewegen. Het idee om mensen ook actiever te krijgen, dat is ook moeilijk. Sowieso om gedrag te veranderen dat is moeilijk. Omdat mensen deelnemen aan een project en je inzicht geeft in risico’s kun je soms wel voor elkaar krijgen dat mensen iets veranderen. Ik heb er ook wel begrip voor, het valt ook niet mee om te veranderen.

 

“Omdat mensen deelnemen aan een project en je inzicht geeft in risico’s kun je soms wel voor elkaar krijgen dat mensen iets veranderen. Ik heb er ook wel begrip voor, het valt ook niet mee om te veranderen.”

 

We hebben nu bij Savant over de 300 aanmeldingen. In 2015 hebben we bij 215 mensen de Trazag afgenomen. We zijn vorig jaar maart gestart. Je zag dat het in het begin heel traag ging omdat de huisartsen afwachtend waren. Je ziet dat het nu echt gaat lopen, door de grote hoeveelheid aanmeldingen.

 

Het hoort niet dat bij het project dat er echt een overall analyse plaats vindt van de problemen. Ik denk wel dat dat interessant is. Het zijn hele uitgebreide vragenlijsten. Dat je weet welke problemen er zijn in een wijk en dat je kunt kijken is er verschil tussen huisartsenpraktijken.

Er zijn huisartsen die vinden medicatie gebruik, polyfarmacie, heel belangrijk. Die huisartsen zijn kritisch en kijken zijn al die medicijnen wel nodig. Er zijn ook huisartsen die daar niet het accent op leggen. Waar de apotheek niet wordt betrokken in patiënt bespreking. Iedereen legt zijn accenten toch wel anders.

Ik vraag me trouwens ook af of de groep allochtonen ouderen wel goed in beeld is. Dat zijn interessante stappen. Je zou kunnen kijken hoe groot is de populatie ouderen in Helmond en hoeveel mensen hebben we nu in beeld.

 

“Ik vraag me trouwens wel af of de groep allochtonen ouderen wel goed in beeld is.”

 

Mensen die een vergelijkbare situatie hebben en dezelfde ziektebeelden; wat maakt dan volgens jou dat de ene kwetsbaar is en de ander minder?

 Ja, het netwerk kan wel heel bepalend zijn. Als je elke dag iemand hebt die bij je komt dan kun je langer zelfstandig wonen. Of je zit helemaal alleen, of er is één keer in de week koffie visite. Dat maakt wel een groot verschil. Een netwerk is wel heel belangrijk. Wat doen ze voor je en dat je dingen in je netwerk kunt bespreken en vragen. Dat maakt wel een groot verschil. Zijn er bijvoorbeeld buren die een oogje in het zeil houden. Dat is toch wel belangrijk dat er mensen zijn die denken van heeft mijn moeder, buurvrouw wel gegeten, hoe gaat het met haar.

 

Hoe ziet de samenwerking met het Elkerliek ziekenhuis eruit? 

Mensen die zijn aangemeld als kwetsbare ouderen hebben ‘dat labeltje’ ook automatisch in het ziekenhuis. Nu zien we daar nog niet de meerwaarde van. Dat gaat wel komen. Dat project heet; transmurale zorgbrug. Dat is wel echt in de fase van een pilot, een proefperiode. Voor deelname gaan honderd mensen geïncludeerd worden. Bij 50 mensen worden interventies toegepast en bij 50 mensen worden er geen interventies toegepast. De bedoeling is in het interventie traject, dat de wijkverpleegkundige de patiënt in het ziekenhuis bezoekt en dat er een warme overdracht is. In het traject zonder interventie wordt vooraf en achteraf een vragenlijst ingevuld wordt.

Dat is een onderzoek wat gedaan wordt waar straks uit zal blijken heeft de interventie een meerwaarde. Heeft het een meerwaarde dat de wijkverpleegkundige de patiënt bezoekt. Dat gaat bepalen of het geïmplementeerd gaat worden.

 

Het vraagt wel een investering van alle partijen. 

Ja natuurlijk. Wij komen in het ziekenhuis en willen een zorgplan mee naar huis nemen. We willen dat de overdracht goed verloopt. We zien bijvoorbeeld met medicatie dat het vaak niet goed gaat. In het ziekenhuis hebben mensen netjes hun medicatie gekregen. Dan komen mensen thuis en weten toch niet goed wat ze hebben aan medicijnen en nemen medicatie niet trouw in. Of ze hebben nog andere medicatie thuis staan. Ja, en dan wordt het ook overzichtelijk. Het is dan wel zaak dat het uitgezette beleid van het ziekenhuis thuis gevolgd gaat worden. Dat is zeker iets waar binnen het project aandacht voor gaat zijn.

In het ziekenhuis is alles ingericht op herstel. Als je heup gebroken is heb je een speciale stoel om op te zitten. De hulp is nabij. De omgeving thuis is toch heel anders. De vraag is maar of een oudere zich na een ziekenhuisopname thuis redt. Als je thuis komt en je mag niet bukken dan heb je toch wel een groot probleem.

 

Hoe zou de ideale zorg voor kwetsbare ouderen er volgens jou uitzien? 

Ik wil dat we ze goed in beeld hebben en dat we nog meer richting welzijn kunnen doen. Dat mensen een gelukkig leven hebben waarbij ze zelf ook verstandige keuzes kunnen maken. Samen met hun omgeving. Niet dat ze door een trapje op te klimmen, een heup breken en in een verpleeghuis terecht komen. Dus dat mensen kwetsbaar zijn dat kunnen we niet voorkomen maar wel zorgen dat mensen zinvol kunnen leven. Dat ouderen kunnen blijven participeren in de maatschappij. Dat is belangrijk. Dat ze een plekje hebben in de maatschappij. Meedoen, gezien worden, gehoord worden en gezelligheid kunnen ervaren.

 

“Dus dat mensen kwetsbaar zijn dat kunnen we niet voorkomen maar wel zorgen dat mensen zinvol kunnen leven. Dat ouderen kunnen blijven participeren in de maatschappij. Dat is belangrijk.”

 

 Zijn er nog dingen niet besproken of dingen die je nog kwijt wil? 

Vanuit het samenwerken in de keten krijg je steeds meer contacten. Je krijgt ook nieuwe informatie. Zo blijkt dat fysiotherapeuten al aan de manier van lopen, het looppatroon, in een vroeg stadium kunnen zien dat er misschien toch wel iets aan de hand is. Een veranderend looppatroon kan duiden op dementie. Door de samenwerking weet de fysiotherapeut me gemakkelijk te vinden. Als er meer contacten zijn dan ga je sneller informatie delen. Dan kun je al in een vroeg stadium interventies inzetten. Dan heb je de ouderen ook sneller in beeld.

Het is nog niet zo heel duidelijk. Elke regio legt de accenten anders, definieert het anders. Maar er zijn mooie ontwikkelingen rondom de zorg voor ‘kwetsbare ouderen’.

 

 

Bronnen

Academisch ziekenhuis Maastricht / MUMC+ Afdeling Interne Geneeskunde Afdeling Transmurale Zorg, (maart 2011), Trazag Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie, Maastricht, Nederland, Academisch ziekenhuis Maastricht / MUMC

 

ZonMw, (2011), Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen, Den Haag, Nederland, ZonMw